STUDIA PODYPLOMOWE
KARTA	EWIDENCYJNA

NAZWISKO .......................................................................................................... IMIONA............................................................

IMIĘ OJCA ............................... IMIĘ MATKI ...............................   NAZWISKO PANIEŃSKIE............................................

DATA URODZENIA …………………… MIEJSCE URODZENIA ............................................................................................

PESEL ...................................................................................................................................................................................................

SERIA I NUMER DOWODU OSOBOSTEGO ................................................. WYDANY PRZEZ .............................................

...................................................................................................................................................... ...........................................................

ADRES DO KORESPONDENCJI...................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

TELEFONKOMÓRKOWY .............................................................................................................................................................

ADRES E-MAIL....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

Ostrowiec Świętokrzyski, dnia ……………….r.	Stwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych

podpis kandydata

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Mając na uwadze m.in. przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - dalej „RODO”, zgodnie z art. 13 RODO oraz ustawy z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018r, poz. 1000) informujemy, że będziemy przetwarzać Państwa dane osobowe. Przekazujemy równocześnie poniższe informacje:
1.	Administrator danych osobowych
Administratorem Państwa danych osobowych jest Akademia Nauk Stosowanych im. Józefa Gołuchowskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim, adres: ul. Akademicka 12, 27-400 Ostrowiec Świętokrzyski, NIP: 661-12-59-598 (zwana „Administratorem”).
W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych mogą Państwo skontaktować się
z Inspektorem Ochrony Danych powołanym w Akademii Nauk Stosowanych im. Józefa Gołuchowskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim dostępnym pod adresem e-mail: iod@goluchowski.edu.pl lub numerem telefonu: +48 (41) 260 40 20
2.	Cel i podstawa przetwarzania
Przetwarzanie  Państwa  danych  osobowych  odbywa  się  w  celu  przeprowadzenia  rekrutacji  na studia podyplomowe w Akademii Nauk Stosowanych im. Józefa Gołuchowskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust.1 lit. b RODO tj.
„przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy”;
3.	Kategorie danych, które są przez nas przetwarzane
Będziemy przetwarzać dane, które podali Państwo w formularzu rekrutacyjnym, podczas procesu rekrutacji, zawierania umowy o organizacji i warunkach odpłatności za studia podyplomowe i w trakcie jej wykonywania;
4.	Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych
Podanie danych jest dobrowolne, jednak konieczne do przeprowadzenia rekrutacji;
5.	Odbiorcy danych
Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie administrator, podmioty przetwarzające dane w imieniu administratora oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
6.	Przekazywanie danych do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych
Nie przekazujemy Państwa danych do państw trzecich ani do organizacji międzynarodowych.
7.	Okres przechowywania danych
Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z właściwych przepisów prawa do czasu wygaśnięcia obowiązków nałożonych na nas przez przepisy prawa, np. w celach statystycznych, zapewnienia rozliczalności;
8 Zautomatyzowane przetwarzanie danych
Państwa dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i profilowane, np. w celu ustalenia liczebności grup, przedstawienia innej oferty edukacyjnej;
9. Państwa prawa
Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, jeżeli Państwa zdaniem posiadamy nieprawidłowe dane albo przetwarzamy je bezpodstawnie, oraz prawo do przeniesienia danych; W przypadku, gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie Państwa danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Oświadczam, że dane zawarte w karcie ewidencyjnej są zgodnie ze stanem faktycznym oraz wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji procesu rekrutacji zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - dalej „RODO oraz ustawy z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018r, poz.1000)”

	
Podpis czytelny kandydata